肢端舐性肉芽腫
要約
- 長期的に足を舐めることによる外傷に続発する皮膚の自己誘発性肥厚および潰瘍
- 複数の病因が舐めたいという欲求をもたらすと考えられる
- 犬では頻度が低く、猫ではまれ
どのような疾患か？
- さまざまな大きさの、肥厚および脱毛した、紅斑性のきわめて固い斑で、通常は手根骨／中手骨（症例の61％）または足根骨／中足骨領域などの遠位四位全体にみられる（病理画像ライブラリ 図1）。
- 病変は通常、孤立性である。
- 病変は中心が潰瘍化していることが多く、漿液性～膿性の浸出液を排出することもある（病理画像ライブラリ 図2）。
- 患畜は診察中、拘束されない限り、病変を執拗に舐め続ける可能性がある。
- ドーベルマンピンシェル（病理画像ライブラリ 図3）、ラブラドールレトリバー、ゴールデンレトリバー、ワイマラナー、グレートデーン、ボクサー、アイリッシュセッター、ジャーマンシェパードなどの生まれつきの気質がある品種の大型雑種犬に多い。
どのように診断するか？
- 臨床的外観はきわめて示唆に富む
- 皮膚擦過によりニキビダニ症を除外
- 表皮細胞診により細菌性疾患または親近性疾患をスクリーニング
- 深部組織培養により抗生物質の選択肢を提示
- 必要に応じて病理組織検査を行い、ほかの鑑別診断、特に深在性真菌症または新生物を除外
- 罹患肢のX線写真により基礎疾患である関節症を特定
どのように管理するか？
- 大部分の病変は、関連する深在性細菌性膿皮症の要素を有しており、消散させるには長期の抗生物質投与が必要である。
- 抗生物質は深部組織培養に基づき適切に選択し、感染部分が回復した後も2週間は投与を継続する。これには数ヵ月を要することもある。
- 持続的な自傷を予防するためには、足舐め行動の原因を特定して解消しなければならない。
- 持続的な自傷を予防するためには、足舐め行動の原因を特定して解消しなければならない。
- 一部の症例ではカプサイシンクリーム、Bitter Apple、HEET、足舐め予防包帯などの足舐めを阻止する薬剤が有用である。
- 症例の50%は特発性または行動上の原因により足舐めすることが明らかであるが、可能であればそれ以外の原因を調査して解消する必要がある。
- そのほかの原因としては、アレルギー（ノミ、食品、環境）、ニキビダニ症、神経障害、関節炎、前に受傷した外傷、基礎疾患である骨障害が挙げられる。これらの原因が存在する場合、その治療と解決が再発を予防すると考えられる。
- 身体的原因が認められない場合、以下のような心因性の原因またはストレスを探索する必要がある：
- 長期にわたる監禁または退屈
- 家族の死
- 家族が新たに加わった（赤ん坊、犬、猫など）
- 子と離ればなれになった
- 可能であれば、環境の向上および特定されているストレス因子の除去または低減が有益である。
- 一部の症例では向精神薬が必要となることもあり、行動改善と組み合わせると特に効果的である。
- フルオキセチン（1 mg/kgを24時間おき）またはクロミプラミン（1～3 mg/kgを24時間おき）がもっとも効果の高い向精神薬であることが報告されているが、それ以外にも奏効が認められている薬剤は以下の通りである。
- アミトリプチリン1～3 mg/kgの24時間おき経口投与（PO）
- ヒドロキシジン2 mg/kgの8時間おき経口投与
- ジアゼパム0.2 mg/kgの12時間おき経口投与
- ナルトレキソン2 mg/kgの24時間おき経口投与
- ヒドロコドン0.25 mg/kgの8時間おき経口投与
- 一部の症例では、Synotic 8 mLとバナミン3 mLの1日2回病変部併用投与が有効であることが示されている。
- 特に難治性の症例には、切除またはレーザーアブレーションによる外科的除去が有益である可能性があるが、反応はさまざまであるため最後の手段として用いられるのが一般的である。
コメント
- 特発性または行動誘発性病変はしばしば孤立性であるが、他の原因に誘発された肢端舐性肉芽腫は、基礎病因を示唆するさらに別の皮膚徴候または病歴を有することがある。
- 治療試験で用いられる向精神薬は、有効性を評価するために4～5週間投与する必要があると考えられる。
- 予後は条件付きである。
- Schumaker AK, et al. Microbiological and histopathological features of canine acral lick dermatitis. Vet Derm. 19 (2008): 288-298.
- Virga V. Behavioral dermatology. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 33 (2003): 231-251.
- Pereira JT, et al. Environmental, individual and triggering aspects of dogs presenting with psychogenic acral lick dermatitis. J Vet Behav. 5 (2010): 165.
- Miller W, et al. Muller and Kirk's Small Animal Dermatology, 7th ed. Canine Psychogenic Dermatoses. Elsevier, 2013.
abscess
A discrete swelling containing purulent material, typically in the subcutis
Perianal abscess in a dog
alopecia
Absence of hair from areas where it is normally present; may be due to folliculitis, abnormal follicle cycling, or self-trauma
Extensive alopecia secondary to cutaneous epitheliotropic lymphoma
alopecia (“moth-eaten”)
well-circumscribed, circular, patchy to coalescing alopecia, often associated with folliculitis
“Moth-eaten” alopecia secondary to superficial bacterial folliculitis
hemorrhagic bullae
Blood-filled elevation of epidermis, >1cm
Interdigital hemorrhagic bulla in a dog with deep pyoderma and furunculosis
comedo
dilated hair follicle filled with keratin, sebum
Comedones on the ventral abdomen of a dog with hypercortisolism
crust
Dried exudate and keratinous debris on skin surface
Multifocal crusts due to pemphigus foliaceus
epidermal collarettes
Circular scale or crust with erythema, associated with folliculitis or ruptured pustules or vesicles
Epidermal collarettes in a dog with Staphylococcus superficial bacterial folliculitis
erosion
Defect in epidermis that does not penetrate basement membrane. Histopathology may be needed to differentiate from ulcer.
Erosions in a dog with vasculitis
erythema
Red appearance of skin due to inflammation, capillary congestion
Erythema in a dog with cutaneous drug eruption
eschar
Thick crust often related to necrosis, trauma, or thermal/chemical burn
Eschar from physical trauma
excoriation
Erosions and/or ulcerations due to self-trauma
Excoriations in a cat with atopic dermatitis
fissure
Excessive stratum corneum, confirmed via histopathology. This term is often used to describe the nasal planum and footpads.
Fissures of the footpads in a dog with superficial necrolytic dermatitis
fistula
Ulcer on skin surface that originates from and is contiguous with tracts extending into deeper, typically subcutaneous tissues
Perianal fistulas in a dog
follicular casts
Accumulation of scale adherent to hair shaft
Follicular casts surrounding hairs from a dog with hypothyroidism
hyperkeratosis
Excessive stratum corneum, confirmed via histopathology. This term is often used to describe the nasal planum and footpads.
Idiopathic hyperkeratosis of the nasal planum (left) and footpads (right)
hyperpigmentation
Increased melanin in skin, often secondary to inflammation
Inflammatory lesions (left) resulting in post-inflammatory hyperpigmentation (right)
hypotrichosis
Lack of hair due to genetic factors or defects in embryogenesis.
Congenital hypotrichosis in chocolate Labrador puppies.
lichenification
Thickening of the epidermis, often due to chronic inflammation resulting in exaggerated texture
Lichenification of skin in a dog with chronic atopic dermatitis and Malassezia dermatitis
macule
Flat lesion associated with color change <1cm
Pigmented macule (left) Erythematous macule (right)
melanosis
Increased melanin in skin, may be secondary to inflammation.
Post inflammatory hyperpigmentation of this dog’s thigh
miliary
Multifocal, papular, crusting dermatitis; a descriptive term, not a diagnosis
Miliary dermatitis in a flea allergic cat
morbiliform
A erythematous, macular, papular rash; the erythematous macules are typically 2-10 mm in diameter with coalescence to form larger lesions in some areas
Morbiliform eruptions in a dog with a cutaneous drug reaction
onychodystrophy
Abnormal nail morphology due to nail bed infection, inflammation, or trauma; may include: Onychogryphosis, Onychomadesis, Onychorrhexis, Onychoschizia
Onychodystrophy in dog with chronic allergies
onychogryphosis
Abnormal claw curvature; secondary to nail bed inflammation or trauma
Onychogryphosis in a dog with symmetric lupoid onychodystrophy
onychomadesis
Claw sloughing due to nail bed inflammation or trauma
Onychomadesis in a dog with symmetric lupoid onychodystrophy
onychorrhexis
Claw fragmentation due to nail bed inflammation or trauma
Onychorrhexis in a dog with symmetric lupoid onychodystrophy
onychoschizia
Claw splitting due to nail bed inflammation or trauma
Onychoschizia in a dog with symmetric lupoid onychodystrophy
patch
Flat lesion associated with color change >1cm
Hypopigmented patch (left), erythematous patch (right)
petechiae
Small erythematous or violaceous lesions due to dermal bleeding
Petechiae in a dog with cutaneous vasculitis
phlebectasia
Venous dilation; most commonly associated with hypercortisolism
Phlebectasia and cutaneous atrophy due to hypercortisolism in a dog
plaques
Flat-topped elevation >1cm formed of coalescing papules or dermal infiltration
Plaques in a cat with cutaneous lymphoma
pustule
Raised epidermal infiltration of pus
Pustules on the abdomen of a dog with superficial staphylococcal pyoderma.
scale
Accumulation of loose fragments of stratum corneum
Loose, large scales due to ichthyosis in a Golden Retriever
scar
Fibrous tissue replacing damaged cutaneous and/or subcutaneous tissues
Scarring (right) following the healing of an ulcer (left) in a dog with sterile nodular dermatitis
serpiginous
Undulating, serpentine (snake-like) arrangement of lesions
Serpiginous urticarial lesions on a horse
telangiectasia
Permanent enlargement of vessels resulting in a red or violet lesion (rare)
Telangiectasia in a dog with angiomatosis
ulcer
A defect in epidermis that penetrates the basement membrane. Histopathology may be needed to differentiate from an erosion.
Ulcerations of the skin of a dog with vasculitis.
urticaria
Wheals (steep-walled, circumscribed elevation in the skin due to edema ) due to hypersensitivity reaction
Urticaria in a horse
vesicle
Fluid-filled elevation of epidermis, <1cm
Vesicles and bullae on ear pinna due to bullous pemphigoid
wheal
Steep-walled, circumscribed elevation in the skin due to edema
Wheals associated with intradermal allergy testing in a horse
