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外耳炎

要約
どのような疾患か？
ほかに似ている疾患はあるか？
どのように診断するか？
どのように管理するか？
コメント

Andrew Lowe (DVM, MSc, DACVD) による臨床知識の理解

要約

外耳炎は、外耳道を覆う上皮の炎症である。
必ずしも単独の明確な症状により診断されるのではなく、複数の原因により臨床徴候が発現することが多い。
外耳炎は近年、ペット犬の保険請求の理由の第1位を占めている（VPIペット保険、2012）。

外耳炎の原因は原因（一次および二次）および要因（誘発および永続）に分類される。

原因は、耳炎を誘発する疾患または薬剤である。

一次原因：正常な耳に疾患を誘発するもの。一次原因が耳内環境を変化させると、二次感染が起こることが多い。例：アレルギー、異物、寄生虫、内分泌疾患、免疫介在性疾患、上皮形成障害など
二次原因：異常のある耳に疾患を誘発するもの。例：細菌、酵母、真菌、薬物反応、物理的損傷（例、綿棒）

要因は、外耳炎に寄与またはこれを促進する疾患側またはペット側の要素であり、一般に耳道の構造、機能、生理の変化によるものである。要因は以下のように分類される：

誘発要因：耳疾患の発現前から存在し、外耳炎の発現リスクを増加させるもの
例：形状（耳道の狭窄、耳介の垂下）、過剰な水分、閉塞性耳疾患、原発性中耳炎など
永続要因：耳の炎症の結果発生するもの。治療が一次原因および二次原因のみに向けられたものである場合、外耳炎の回復が妨げられる可能性がある。
例：耳道の浮腫、増殖性変化、移動の変化、鼓膜破裂など

すべての原因および要因が関与して外耳炎が発症することが多いが、それらを個別に特定し、対処しなければならない。
そのようにすれば、より正確な予後予測が得られて特異的かつ安全な治療計画を作成することができ、治療による最良の転帰が保証される。

どのような疾患か？

PATHOLOGIC IMAGE LIBRARY : OTITIS EXTERNA

Normal tympanic membrane

Allergic otitis externa: marked erythema of concave pinna

Otitis externa

Cytology showing cocci, nuclear streaming

Purulent otitis externa

Proliferative chronic pathologic changes of the ear canal and concave pinna

Photo of cytology from ear in (2a): degenerate neutrophils, nuclear streaming, cocci, rods, and intracellular bacteria

Cytology showing degenerate neutrophils, nuclear streaming, cocci, rods, and intracellular bacteria

Otitis externa

Cytology showing marked yeast infection

Otitis externa

Cytology showing mixed yeast and cocci infection among epithelial cells

どのような疾患か？

かゆみ［例、頭を振る、耳を掻く］および悪臭＝もっとも明らかな臨床徴候
耳の発赤、滲出、疼痛も多い。

要約ほかに似ている疾患はあるか？

ほかに似ている疾患はあるか？

外耳炎は、以下に示す臨床徴候が認められる場合、鑑別診断を行う必要がある:

耳（耳介の病変、耳血腫、耳介尾側皮膚および垂直半規管周囲皮膚の病変）
頭（摂食時疼痛、頭部への接触を嫌がる、顔側面の化膿性外傷性皮膚炎）
神経（頭位傾斜、顔面神経異常、ホルネル症候群）

どのような疾患か？どのように診断するか？

どのように診断するか？

既往歴（耳、皮膚）
理学的検査（耳、皮膚）
細胞診などの補助的検査

耳の既往歴: 一側性か両側性か、発症年齢、かゆみ、季節間の格差、炎症性か感染性か、治療に対する反応

皮膚の既往歴: 併発皮膚疾患、発症年齢、かゆみ、季節間の格差、家族歴、治療に対する反応
耳検査:

肉眼（一側性または両側性、原発性か二次性か、急性か慢性か、滲出物の特徴）
垂直半規管から得られた滲出物または耳垢の顕微鏡的／細胞学的評価は必須であり、即時的な診断情報を得ることができる。
診断技術： 綿棒で採取した滲出物をガラススライド上に転がして押しつけ、3ステップ迅速染色法または改変Wright染色法により染色し（熱固定は不要）、顕微鏡で調査する。塗抹標本は、まず低倍率で調査し、次に高倍率（油浸を用いる）で細菌、酵母菌の数および形態、ならびに白血球を調査する。微生物の貪食、菌糸、棘融解細胞または腫瘍性細胞の存在のエビデンス。
染色細胞診に加えて、耳滲出物についても、耳ダニ（Otodectes cynotis）およびその他の外寄生生物の卵、幼虫、成体の有無を調査する。ガラススライド上で耳垢と耳滲出物を少量のミネラルオイルと混合し塗抹標本を作成する。カバーガラスを用いて、塗抹標本を低倍率下で調査する。まれに、犬猫の外耳道で、ニキビダニ属の局所増殖によって難治性耳垢外耳炎がみられることがあり、身体の唯一の罹患部位となる可能性がある。3）耳鏡（耳道径の変化、上皮の病理学的変化、滲出液の量および種類、寄生虫、異物、腫瘍、鼓膜の変化）
耳鏡（耳道径の変化、上皮の病理学的変化、滲出液の量および種類、寄生虫、異物、腫瘍、鼓膜の変化）

皮膚科学的検査: 皮膚に併発してみられる病変およびその他の皮膚疾患の既往歴が、外耳炎の正しい一次診断を可能にすることが多い。ある研究では、慢性外耳炎の動物の76%に皮膚病変の併発が認められている。

補助的検査:
中耳炎が存在するか、重度外耳炎に対し全身療法が処方されるような場合には、培養試験および感受性試験が適応となる（例、細胞診により大量の桿菌が認められる場合や、経験的治療法が有効でなかった場合）。培養試験用の検体は、滅菌済み採取用綿棒を用いて、垂直半規管（もっとも感染症が発生しやすい部位）から採取するか、鼓膜破裂や中耳炎がみられる場合は中耳から採取する.。

慢性外耳炎に関連する病理組織学的変化は非特異的であることが多い。慢性閉塞性一側性外耳炎の生検により、腫瘍性変化の有無が明らかにされることがある。それ以外は、病理組織検査用生検を耳道で行うことは一般に推奨されないが、耳介病変の生検が免疫介在性疾患や血管炎の診断に有用である場合がある。

重度慢性耳炎の症例または増殖性組織が鼓膜の十分な可視化を妨げている場合、もしくは中耳炎が疑われる場合、および外耳炎に神経学的徴候が伴っている場合には、画像診断（コンピュータ断層撮影またはMRI）を実施する必要がある。

ほかに似ている疾患はあるか？どのように管理するか？

どのように管理するか？

外耳炎の治療は、本疾患に関与するあらゆる原因および因子を可能な範囲で特定し、管理できるどうかに左右される。
良好なコンプライアンスを達成するには飼い主の教育が重要である。
良好な転帰を得るには、経過観察の耳鏡検査および細胞学的評価が重要である。
外耳炎治療の主な分類を表に示す。

外耳炎の主な治療分類（Mullerおよび Kirkの文献を参照すること）
治療薬クラス	投与経路	適応
鎮痛薬／麻酔薬	外用	耳検査何らかの洗浄処置
鎮痛薬／麻酔薬	全身投与	慢性増殖性外耳炎／中耳炎検査のために必要に応じて耳深部洗浄病変内療法
抗菌薬	外用	耳道細菌感染
抗菌薬	全身投与	細菌性外耳炎内腔の50%に及ぶ増殖性変化外用薬に反応を起こす場合
抗真菌薬	外用	酵母菌過剰増殖
抗真菌薬	全身投与	中耳に存在する酵母菌による中耳炎
消毒薬／乾燥剤	外用	併用、または洗浄後抵抗性細菌感染微生物過剰増殖のコントロール
耳垢溶解薬	外用	耳道内のぎとぎとした蝋様の耳垢性滲出物
クレンザー	外用	蝋様の耳垢性滲出物で汚れた耳、悪臭、微生物過剰増殖のコントロール
糖質コルチコイド	外用	洗浄だけではコントロールできないアレルギー外耳炎耳介紅斑／かゆみ増殖性変化
糖質コルチコイド	全身投与	増殖性変化
殺寄生虫薬	外用	子犬および子猫のミミヒゼンダニ属
殺寄生虫薬	全身投与	成体動物のミミヒゼンダニ属

どのように診断するか？コメント

最もよい治療方法は、それぞれの原因または因子および治療に対する反応のモニタリング方法を考慮に入れた治療計画を作成することである。
耳洗浄は外耳炎の効果的な管理には不可欠である。
再発症例または非奏効症例には、コンプライアンスの重要性および精密診断検査の必要性に関する飼い主への教育が重要となる。
治療計画は、コンプライアンスの達成および良好な治療転帰を得るため、飼い主に適したものでなければならない。
ペットが回復しない場合、獣医師の力量に対して、飼い主からの信頼がなくなる可能性がある。
治療抵抗性症例または再発症例には、現地の皮膚専門医に適切な時期に紹介することが強く推奨される。
重度の増殖性変化および耳軟骨の石灰化が認められる場合や腫瘍と診断されるなど手に負えない症例の場合、飼い主にはさまざまな外科手術を勧めるのがよい。

参考文献

Miller W, Griffin C, Campbell K. Muller and Kirk's Small Animal Dermatology, ed 7, Philadelphia: Elsevier, 2013, pp 741-767.
The Merck Veterinary Manual. Otitis Externa. Available at: http://www.merckvetmanual.com/mvm/index.jsp?cfile=htm/bc/30900.htm&word=otitis%2cexterna. Accessed February 1, 2013.
Nuttall T, Carr MN: Topical and systemic antimicrobial therapy for ear infections. In Affolter VK, Hill PB, editors: Advances in Veterinary Dermatology, Ames, 2010, Wiley-Blackwell, pp 402-407.

どのように管理するか？