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免疫介在性皮膚症 :落葉状天疱瘡

要約
どのような疾患か？
ほかに似ている疾患はあるか？
どのように診断するか？
どのように管理するか？
コメント

Andrew Lowe（DVM, MSc, DACVD）による臨床知識の理解

要約

天疱瘡群は自己免疫性皮膚疾患の一群である。
もっともよく見られる変異型は落葉状天疱瘡（PF）である。
犬にみられるその他の変異型を以下に挙げる:

尋常性天疱瘡(PV)
増殖性天疱瘡(PVeg)
紅斑性天疱瘡 (PE)
腫瘊随伴性天疱瘡(PNP)

自己抗体はデスモソームにおけるタンパク質抗原を標的としている。デスモソームとは皮膚細胞（ケラチノサイト）間の細胞間接着である。（「どのような疾患かー図1）
例えば、PFの犬では、この自己抗体はまずデスモコリン1を標的とすると考えられるが、PVでは、同じ抗体がデスモグレイン3を標的とする。
この自己抗体が細胞間接着を分解する正確な機序（棘融解と呼ばれるプロセス）はまだ明らかにされていない。
まれに、以下の2つの症候群では薬剤がPFを引き起こすことがある：

薬剤誘発性（drug-induced）PF：薬剤の投与中止に伴い疾患は寛解する。
薬剤刺激性（drug-triggered）PF： 薬剤により疾患が発症し、薬剤の投与を中止しても疾患が持続する。

日光曝露がPFの病変を悪化させることがある。
好発品種には秋田犬およびチャウチャウが挙げられるが、ゴールデンレトリーバー、コッカースパニエル、ダックスフンド、ドーベルマンピンシェル、イングリッシュブルドッグも大きな比率を占めることが報告されている。
本疾患は一般に中年の犬を冒すが、1歳未満の犬でもまれに報告されている。

どのような疾患か？

PATHOLOGIC IMAGE LIBRARY : PEMPHIGUS FOLIACEUS

(1) Schematic of a desmosome and some of the protein elements that are targets for autoantibodies in patients with Pemphigus Foliaceus (PF).

Photo of 2.5 y.o. Collie - early lesions of PF.

(2) 2.5 y.o. Collie - early lesions of PF. Note: generalized erythema & alopecia - bridge of nose; multiple pustules, many spanning several hair follicles.

Photo of Chinese Shar Pei with severe alopecia, hyperpigmentation & coalescing crusts on the face, head and pinna.

(3) Chinese Shar Pei with severe alopecia, hyperpigmentation & coalescing crust on the face, head and pinna. Bilateral symmetry, absence of pustule

(4) 4 y.o. Scottish deerhound (lateral chest shaved). Erythematous pustule, several > 1 cm spanning multiple hair follicles; right -

Photo of Moderate to severe crusting of all footpads in a dog with PF

(5) Moderate to severe crusting of all footpads in a dog with PF. Pustule are rarely visible on footpads - lesions may become erosive, and ulcerated

Photomicrograph of cytology of purulent contents of lesions.

(6) Cytology of purulent contents of lesions. Inflammatory infiltrate predominantly neutrophilic; plentiful acantholytic keratinocytes, large raft of acantholytic cells.

Photomicrograph of histopathology of intact pustule.

(7) Histopath. of intact pustule. Stratum corneum separated from underlying epidermis by inflammation; spans several follicular units; advances down hair follicle.

どのような疾患か？

PFはその特質上、膿疱性疾患である (病理画像ライブラリ–図2). 膿疱は通常大きい（多数の毛包に及ぶ）が、小さい（ピンポイント）症例も少数みられる。
一部の患畜では丘疹（膿疱の前駆体）がより顕著であるが、膿疱がすぐに破裂したため主な病変が痂皮である患畜もいる (病理画像ライブラリ–図3)。
膿疱破裂後のびらんおよび脱毛が優位であることもある。
頭部、顔面、耳介が初期の主な罹患部位であり、両側対称性である。
大部分の犬では、病変は最終的に全身性となり、急速に進展する場合もある(病理画像ライブラリ–図4)。
足底球は痂皮および裂溝を伴う顕著な病変を呈し、なかには跛行を示す患畜もある(病理画像ライブラリ–図5)。
病変は重症度が上昇したり低下したりすることがある。
まれにかゆみを呈する。
少数の患畜が抑うつ状態を呈し、発熱がみられる場合もある。

資料: 症例の写真はオハイオ州立大学Dermatology and Otology Serviceの提供による

要約ほかに似ている疾患はあるか？

ほかに似ている疾患はあるか？

膿疱性痂皮性皮膚炎

足底球痂皮形成および裂溝

表在性壊死性皮膚炎
亜鉛反応性皮膚症
皮膚リンパ肉腫
犬ジステンバー

どのような疾患か？どのように診断するか？

どのように診断するか？

鑑別診断を除外する

表在性膿皮症（細胞診陰性、細菌培養陰性、抗菌薬療法が無効）
ニキビダニ症（深部皮膚擦過陰性）
皮膚糸状菌症（DTM培養陰性）

膿疱細胞診（「どのような疾患か？」病理画像ライブラリ－図6）

大量の好中球
棘融解細胞、特に群で存在する場合（いわゆる「ラフト（筏）」）
少数の症例では、好酸球が認められたり、優勢であったりする場合もある。
球菌は認められない。

生検

最良の結果を得るためには、破裂していない膿疱を丸ごとサンプリングする。膿疱が認められない場合には新鮮な痂皮が有用である。
好中球、棘融解細胞、時に好酸球を伴う数個の毛包に及ぶ角質下膿疱が特徴的である（「どのような疾患か？」病理画像ライブラリ－図7）。

CBC、生化学検査結果、UA

好中球増加が認められる場合もあるが、それ以外の値はすべて、通常は正常範囲内である。

その他の検査（まれに実施）

直接蛍光抗体法（皮膚の自己抗体を検出）には新鮮な凍結皮膚またはMichels培地中浸漬皮膚の提出が必要となることがある；一部の検査室では、ホルマリン固定組織を用いてIHCまたはDIFを実施している（検査室へ）。
間接蛍光抗体法（循環血中自己抗体を検出）は一般に感度が低く不安定であり、この場合は推奨されない。

ほかに似ている疾患はあるか？どのように管理するか？

どのように管理するか？

一般的なポイント

害をなすなかれ！
患畜を日光から保護する。
疾患が薬剤関連である可能性がある場合は、疑わしい薬剤の投与を中止する。
頻回な入浴（シャンプーを週2回）により痂皮を除去する。

限局性PF：まず外用療法を行う。

外用コルチコステロイドを12時間おきに塗布寛解に達するまでは強度の高いコルチコステロイド（例、ベタメタゾンまたはデキサメタゾン）から開始し、その後はそれよりも強度の低いコルチコステロイド（例、ヒドロコルチゾンまたはプレドニゾロン）に変更して長期コントロールを行う。
12時間おきの外用タクロリムス塗布を検討してもよい。

全身性PF：全身療法が必要である。

コルチコステロイド

プレドニゾンまたはプレドニゾロン1～3 mg/kgを12～24時間おきに投与（著者は通常1～2 mg/kgを12時間おき投与から開始）すると、一般に2週間以内に有意な改善が認められるため、その後は2～3ヵ月かけて用量を漸減し、最終的にプレドニゾンの維持用量である1 mg/kg未満の48時間おき投与とする。

初期のプレドニゾン／プレドニゾロンに対する反応が不良である場合、以下を検討する：

患畜の忍容性が優れている場合、プレドニゾン／プレドニゾンの用量を増量する。
コルチコステロイド（トリアムシノロンまたはデキサメタゾン）を変更する－胃腸の副作用リスクが増加することに留意。デキサメタゾンおよびトリアムシノロンは通常、プレドニゾン用量の10分の1の用量とする。
アザチオプリン2 mg/kg 24～48時間おき投与を追加する。
ドキシサイクリン（5～10 mg/kgで12時間おき）とナイアシンアミド（体重10 kg未満の犬では 250 mgを8時間おき、10 kg以上の犬では500 mgを8時間おき）の併用投与を試みる。
シクロスポリン（5～10 mg/kgを24時間おき）を追加する。

上記以外の積極的治療法が用いられるのはまれである。

ヒト免疫グロブリンIV
ミコフェノール酸モフェチル（10～20 mg/kgを12時間おき）
シクロホスファミド（2.2 mg/kgを48時間おき）
クロラムブシル（0.1～0.2 mg/kgを24～48時間おき）

どのように診断するか？コメント

PFは最もよくみられる犬の自己免疫性皮膚疾患である。
一般に中年の犬にみられる疾患であり、特に秋田犬およびチャウチャウが罹患しやすい。
PFは初期には頭部および耳介を冒し、その後全身性となる膿疱性～痂皮性皮膚炎である。
診断は細胞診および病理組織検査により下される。
本疾患の予後は良好であるが、治療によって重大な副作用が発生することがあり、長期にわたる治療が必要となる。

参考文献

August JR, Chickering WR. Pemphigus foliaceus causing lameness in four dogs. Compend Contin Educ Pract Vet 1985; 7: 894-902.
Gomez SM, Morris DO, Rosenbaum MR, et al. Outcome and complications associated with treatment of pemphigus foliaceus in dogs: 43 cases (1994-2000). J Am Vet Med Assoc 2004; 224(8): 1312-1316.
Gross TL, Ihrke PE, Walder EJ, et al. Pustular diseases of the epidermis. Skin diseases of the dog and cat. 2nd ed. Ames, Iowa: Blackwell, 2005; 3-26.
Ihrke PJ, Stannard AA, Ardans AA, et al. Pemphigus foliaceus in dogs: a review of 37 cases. J Am Vet Med Assoc 1985; 186(1): 59-66.
Ihrke PJ, Stannard AA, Ardans AA, et al. Pemphigus foliaceus of the footpads in three dogs. J Am Vet Med Assoc 1985; 186(1): 67-69.
Miller WH, Griffin CE, Campbell KL. Autoimmune and immune-mediated dermatoses. Muller and Kirk’s Small animal dermatology (7th ed). St. Louis MO.: Elsevier Mosby, 2013; 432-500.
Mueller RS, Krebs I, Power HT, et al. Pemphigus foliaceus in 91 dogs. J Am Anim Hosp Assoc 2006; 42 (3):189-196.
Olivry T. A review of autoimmune skin diseases in animals: I—superficial pemphigus. Vet Dermatol 2006; 17(5):291-305.
Olivry T, Dunston SM, Walker RH, et al. Investigations on the nature and pathogenicity of circulating antikeratinocyte antibodies in dogs with pemphigus foliaceus. Vet Dermatol 2008; 20(1):42-50.
Peters J, Scott DW, Erb HN, et al. Comparative analysis of canine dermatophytosis and superficial pemphigus for the prevalence of dermatophytes and acantholytic keratinocytes: a histopathological and clinical retrospective study. Vet Dermatol 2007; 18(4):234-240.
Rosenkrantz WS. Pemphigus: current therapy. Vet Dermatol 2004; 15(2):90-98.
Tater KC, Olivry T. Canine and feline Pemphigus foliaceus: Improving your chances of a successful outcome. Vet Med 2010; January: 18-30.
Yabuzoe A, Shimizu A, Nishifuji K, et al. Canine pemphigus foliaceus antigen is localized within desmosomes of keratinocyte. Vet Immunol Immunopathol 2009; 127(1-2):57-64.

どのように管理するか？